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Vorname
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Geburtsdatum
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Monat:
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Jahr:
Telefonnummer (tagsüber)
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Mobile
Wegzugsdatum
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Tag:
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Monat:
Januar
Februar
März
April
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Oktober
November
Dezember
Jahr:
Neuer Wohnort
Strasse
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Nr.
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falls keine Nummer vorhanden, bitte
keine
vermerken
PLZ
*
Ort
*
Vorherige Adresse in unserer Gemeinde/Stadt
Strasse
*
Nr.
*
falls keine Nummer vorhanden, bitte
keine
vermerken
PLZ
*
Ort
*
Weitere wegziehende Haushaltsmitglieder
(Name, Vorname, Geburtsdatum)
Erfolgt durch den Wegzug eine Trennung des Ehepartners?
Trennung
*
(betrifft verheiratete Personen)
bitte wählen
keine
gerichtlich
freiwillig
Trennungsdatum
Tag:
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Monat:
Januar
Februar
März
April
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Juni
Juli
August
September
Oktober
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Dezember
Jahr:
Bitte notieren Sie hier, welche Personen allenfalls in der vorherigen Wohnung bleiben
(bei Trennung, WG usw).
Bleibende Personen
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Weitere Bemerkungen
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